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Dossier du mois : Contraception comment choisir sa méthode

Thèmes Santé -> Femme
publié le 30/05/2011

Sans remettre en cause l’interruption volontaire de grossesse, autorisée depuis 1975 avec le vote de la loi Veil, le ministère de la Santé déplore chaque année plus de 220 000 IVG, soit un avortement pour trois naissances. C’est beaucoup. Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) qui lui a été remis l’an dernier, environ 15 000 de ces IVG concernent des jeunes filles mineures et ce nombre continue d’augmenter de 1 % par an. Chiffre élevé auquel il faut encore ajouter 4 500 grossesses menées à terme parce que le délai légal est dépassé. 

Ados mal informées
Pourtant les femmes n’ont jamais disposé d’un éventail de modes de contraception aussi large… Comment expliquer ce paradoxe ? Inconscience ? Méconnaissance ? Méthode de contraception inadaptée ? Oublis de pilule ? Sans doute un peu tout cela. Chez les adolescentes, les médecins relèvent fréquemment des premiers rapports non programmés et sans protection, sous l’emprise de l’alcool en particulier, une mauvaise utilisation du mode de contraception et, de manière générale, le manque d’information sur la sexualité et la contraception. La pilule a beau être « le moyen de contraception le mieux adapté aux très jeunes filles », comme le dit le Pr Israël Nisand (CHU de Strasbourg), son coût constitue très souvent un frein important ; seules certaines pilules minidosées, qui pourtant leur conviennent bien, sont remboursées, et il faut passer par les parents. D’où sa proposition : une contraception gratuite et anonyme pour les adolescentes, comme c’est le cas de l’IVG. L’une des principales préoccupations des adolescentes est en effet « que les parents ne sachent pas » qu’elles ont recours à un mode de contraception. « C’est une piste que l’on doit aborder, la réflexion doit être menée », a déclaré la secrétaire d'État à la Jeunesse, qui a confié précisément au Pr Nisand une mission sur la contraception et l’avortement des jeunes filles.

Oublis à risque
Autre cause fréquente d’IVG, à tout âge : les oublis de pilule. Plus de la moitié des utilisatrices avouent avoir oublié de prendre la pilule au cours des trois derniers mois et en moyenne une fois par mois. Vous pouvez limiter les risques.
• Associez la pilule à un geste quotidien : brossage des dents, maquillage ou démaquillage, pose ou dépose des lentilles…
• Faites sonner votre mobile à heure fixe.
• Laissez une plaquette de secours dans votre sac à main.
• Ayez votre ordonnance sur vous, vous pourrez vous la faire délivrer dans toutes les pharmacies de France.

Pilules moins dosées
La pilule reste la méthode contraceptive la plus utilisée. Certaines, destinées aux femmes pour lesquelles les œstrogènes sont contre-indiqués, ne contiennent que des progestatifs, mais toutes les autres se composent de deux hormones, œstrogène (éthinylestradiol ou valérate d’estradiol) et progestatif, qui bloquent l’ovulation. Depuis 1967, les dosages ont beaucoup baissé, notamment pour limiter les risques de thromboses veineuses et artérielles. Le choix du médecin varie en fonction des éventuels facteurs de risque (cholestérol élevé, diabète, tabagisme), de l’âge mais aussi du prix, du remboursement, du mode de vie et du risque d’oublis. La plupart se prennent trois semaines de suite, mais pour ne pas oublier de redémarrer une plaquette après l’interruption d’une semaine, certaines comptent 28 pilules à prendre en continu dont seules les 21 premières (parfois 24 ou 26 selon les marques) sont actives ; les suivantes (7, 4 ou 2) sont inactives. Il est plus simple de prendre une pilule tous les jours sans réfléchir que de se souvenir du jour de la reprise. On peut même supprimer les règles, quand elles ne tombent pas bien ou sont pénibles par exemple, en enchaînant sans interruption les plaquettes de 21 jours. Cela dit, des saignottements imprévisibles sont possibles.

DIU et préservatif
Il n’y a pas que la pilule.

• Le stérilet
Contrairement à son appellation courante, il ne rend absolument pas stérile. On devrait plutôt dire DIU (dispositif intra-utérin). Cette méthode n’est pas non plus réservée aux femmes ayant eu des enfants. Deux types existent : les stérilets en forme de T, recouverts en partie de cuivre, et les stérilets hormonaux en plastique, munis d’un réservoir de progestatif, intéressants en cas de règles abondantes ou douloureuses car ils diminuent le volume des règles. Les DIU ont quelques contre-indications (anomalies utérines, fibrome), mais de gros avantages : ils sont efficaces à presque 100 %, pris en charge par la Sécurité sociale et une fois posés, on les oublie pendant 4 ou 5 ans, 10 ans pour certains. Ce qui n’empêche pas d’aller voir son gynécologue de temps en temps.

• Le préservatif
Tout aussi efficace… à condition d’être correctement utilisé et manipulé avec délicatesse. Gare aux déchirures ! Même très fins, les préservatifs actuels, avec ou sans réservoir, sont solides, mais ils doivent répondre à des normes de fabrication garantissant leur résistance et leurs dimensions. Par sécurité, privilégiez ceux qui sont vendus en pharmacie et prenez vos précautions avant de partir à l’étranger. Le choix est aujourd’hui très large : extrafins et lubrifiés ; avec gel anesthésiant pour allonger la durée des rapports ; « stimulants », texturés, nervurés ou perlés ; à base de polyuréthane pour les allergiques au latex ; à languette déroulante pour les jeunes et les nouveaux utilisateurs ; colorés et parfumés, etc. Choisissez la bonne taille : trop petit, le préservatif risque de se déchirer et trop grand, de bâiller, de bouger et de se fragiliser. Autre intérêt : il protège en même temps contre les infections sexuellement transmissibles, sida, gonococcie, trichomonas, hépatite B…, ce qui n’est pas le cas des autres méthodes de contraception. 

Alternatives modernes

Trois modes de contraception, plus récents, délivrent, comme la pilule, des œstroprogestatifs, mais ils sont moins contraignants et limitent les oublis.
• Le patch (timbre) contraceptif
À coller sur l’abdomen, les bras, les fesses ou le torse, sauf les seins, une fois par semaine pendant trois semaines, suivies d’une semaine sans. L’œstrogène et le progestatif passent dans le sang à travers la peau. À la fois discret, car transparent, et suffisamment adhésif pour ne pas se décoller à la moindre douche.
• L’anneau vaginal
Les doses d’œstroprogestatifs absorbées via la paroi vaginale sont très faibles, mais efficaces. Aussi facile à insérer dans le vagin qu’un tampon, il se retire au bout de trois semaines. Après une semaine d’arrêt, il faut en placer un autre, et ainsi de suite.
• L’implant contraceptif
Ce petit bâtonnet souple libère des œstroprogestatifs en continu pendant trois ans. Le médecin l’insère sous la peau, à l’intérieur du bras ou au-dessus du coude, en quelques minutes, en pratiquant, sous anesthésie locale, une petite incision qui ne laissera qu’une légère cicatrice de 2 mm. Invisible, bien toléré, pratique et très sûr, il convient à de nombreuses femmes, bien qu’il effraie souvent, à tort. 

Solutions externes
Moins sûrs et peu glamour, certains modes de contraception externe féminins peuvent néanmoins rendre service.
• Le préservatif féminin est une gaine cylindrique en polyuréthane prélubrifiée à usage unique qui recueille le sperme. Son aspect et son utilisation bruyante ne sont guère plaisants, mais il peut être mis en place plusieurs heures avant le rapport et permet de se protéger en cas de refus du partenaire de mettre un préservatif masculin.
• Le diaphragme, membrane ronde et concave en latex fin, et les capes cervicales, capsules en silicone ou en latex, sont moins efficaces et n’ont donc d’intérêt qu’en cas de risques faibles de grossesse (allaitement, rapports sexuels peu fréquents, préménopause). Ils se placent au fond du vagin et peuvent être réemployés pendant un an, en les lavant et en les séchant soigneusement à chaque fois.
• Les spermicides (ovules, tampons ou crème) n’offrent pas non plus une protection absolue.

Stérilisation, après 40 ans
La contraception définitive est le moyen de contraception le plus répandu au monde, mais anecdotique en France, surtout chez les hommes (vasectomie) qui confondent facilement fertilité et puissance sexuelle et redoutent des complications, pourtant très rares. Pour les femmes, la stérilisation se fait aujourd’hui le plus souvent par la méthode Essure® (lire ci-contre) et ne nécessite pas d’anesthésie générale. Compte tenu de son caractère irréversible, les médecins la réservent en général aux femmes de plus de 40 ans ayant eu le nombre d’enfants souhaité et des problèmes avec les autres contraceptifs.

Evelyne Gogien 

Du côté du pharmacien
Contraception d’urgence

• La pilule du lendemain (lévonorgestrel) doit se prendre au mieux dans les 12 heures suivant un rapport non protégé, au plus tard dans les 72 heures, mais son efficacité chute alors à 50 %. Disponible avec ou sans ordonnance et remboursée à 65 % quand elle est prescrite par un médecin ou une sage-femme, elle peut aussi être délivrée gratuitement et anonymement aux mineures.
• La pilule du surlendemain (ulipristal acétate), plus récente, peut être prise jusqu’à 120 heures après le rapport. Efficace plus longtemps, à 98 % dans les trois jours et encore à 97 % dans les 5 jours, elle est délivrée uniquement sur prescription médicale, et pour l’instant non remboursée. 

3 questions à… Dr Élisabeth Aubeny, gynécologue, présidente de l’Association française pour la contraception (AFC)*.

• Une enquête récente** montre que de nombreuses femmes ne connaissent pas le fonctionnement de leur pilule…
Il y a encore des femmes, surtout des jeunes, qui ne savent pas que la pilule bloque l’ovulation. Cette ignorance conduit à de graves erreurs. Exemples d’idées fausses très répandues : « on me fait un frottis parce que je prends la pilule » ou « si j’ai de petites pertes de sang alors que je prends la pilule, c’est que cela ne marche pas, donc je ne la prends plus ». Certaines femmes pensent aussi qu’oublier sa pilule en milieu de plaquette est moins grave qu’au début ou à la fin !

• Qu’attendent surtout les femmes de la pilule ?
Dans les années 1960, la contraception orale a été vécue comme un soulagement, une libération. Aujourd’hui, les femmes sont devenues plus exigeantes. Elles veulent tout : une pilule efficace mais la moins dosée possible, sans effets secondaires et pas trop chère. Ce sont des revendications légitimes… Toutes les pilules sont parfaitement fiables… à condition de ne pas les oublier.

• Selon le même sondage, 1 femme sur 4 utilise désormais une pilule de 3e génération…
Jusqu’ici les médecins prescrivaient essentiellement des pilules de 2e génération, d’autant qu’elles donnent satisfaction à la majorité des femmes. Avec le remboursement (à 65 %) de certaines pilules de 3e génération, plus faiblement dosées mais plus onéreuses, nous avons une plus grande liberté de choix et pouvons maintenant prescrire plus facilement ce type de pilules. Elles conviennent bien aux jeunes femmes sensibles à certains effets comme prise de poids ou acné. Il n’est donc pas étonnant que les jeunes de 16 à 24 ans les utilisent particulièrement (30 %).

* Association à but non lucratif pour les professionnels de santé.
** Femmes et contraception orale, réalisée en janvier 2011 par Opinionway et les laboratoires Effik. 

La méthode Essure®

Depuis son remboursement par l’Assurance maladie, en 2005, et sa reconnaissance par la Haute Autorité de Santé comme « technique de stérilisation proposée en première intention aux femmes autour de ou après 40 ans », la méthode contraceptive définitive Essure ® est préférée à la ligature des trompes. Le gynécologue formé à cette méthode introduit par les voies naturelles (vagin et col de l’utérus) des implants doux et flexibles dans les trompes de Fallope. Ses avantages : rapidité de l’intervention (10 minutes) et de la récupération, pas d’anesthésie générale, pas d’incision et pas d’hormone.

L’avis du spécialiste
Pr Israël Nisand, chef du service de gynécologie- obstétrique au CHU de Strasbourg*.

L’IVG médicamenteuse, moins douloureuse

« Une IVG est toujours une expérience traumatisante et douloureuse… la moins mauvaise reste celle que la femme a choisie. Si celle-ci souhaite être endormie, elle choisira l’IVG chirurgicale, pratiquée sous anesthésie locale ou générale dans un bloc opératoire, qui dure une dizaine de minutes. En cas d’IVG médicamenteuse, les patientes sont plus entourées, mieux prises en charge psychologiquement, mais les femmes n’ont pas toujours le choix. Encore trop d’établissements les contraignent à l’IVG chirurgicale, car le médicament utilisé pour l’IVG médicamenteuse ne possède pas d’AMM (autorisation de mise sur le marché) au-delà de 8 semaines d’aménorrhée. À Strasbourg, les médecins laissent le choix entre les deux méthodes jusqu’au délai légal de l’IVG, 14 semaines d’aménorrhée : 95 % des femmes choisissent alors l’IVG médicamenteuse. »
* Forum IVG 2011-Sujet privé, débat public, avec le soutien de Nordic Pharma.

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INFOSUTILES

• Un livre :
800 questions au gynécologue, Dr Alain Tamborini, éd. Marabout santé, 2009, 6,90 Euros.

• Un site Internet :
www.choisirsacontraception.fr (ministère de la Santé et Institut national de la prévention et d’éducation pour la santé – Inpes).

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